6.1 Versorgungskonzepte

6. Strukturen der Wundversorgung und die Situation in Wien

Einleitung

In diesem Kapitel wird die Organisation der Leistungserbringung für die Behandlung von Menschen mit chronischen Wunden beleuchtet. In Kapitel 3 wurden bereits die Diagnose- und Behandlungsschritte beschrieben, die dem aktuellen Stand der medizinischen Wissenschaft entsprechen. Dabei wurde auch aufgezeigt, dass die Behandlung chronischer Wunden auf die Zusammenarbeit sowohl zwischen medizinischen Fachgebieten als auch zwischen verschiedenen Gesundheitsberufen angewiesen ist. Solche interdisziplinären und interprofessionellen Kooperationsformen – team care im englischsprachigen Raum – gelten als klinisch wirksam. Der Aufbau entsprechender Strukturen über Einrichtungsgrenzen hinweg sowie deren Skalierung ist jedoch mit erheblichen Herausforderungen verbunden.

Im Folgenden werden zentrale Hindernisse und Strukturprobleme beleuchtet.

Strukturelle Herausforderungen

Interdisziplinäre Zusammenarbeit umfasst einerseits eine arbeitsteilige Organisation entlang von Prozessschritten wie Anamnese, Diagnostik, Therapie und Rezidivprophylaxe. Damit eine Diagnose gestellt werden kann, erfolgt beispielsweise eine Überweisung von Hausärzt*innen zu Fachärzt*innen. Andererseits betrifft interdisziplinäre Zusammenarbeit auch die Frage nach der fachärztlichen Zuständigkeit: Wem „gehören“ chronische Wunden eigentlich? Weder hat ein Fachgebiet bislang einen Alleinanspruch auf deren Behandlung erhoben, noch hat sich ein eigenständiges medizinisches Spezialfach herausgebildet – auch wenn vereinzelt Spezialisierungsinitiativen bestehen.

Fehlen institutionalisierte Spezialisierungen und eine klar definierte medizinische Arbeitsteilung, stellt sich die Frage, wer sich grundlegendes Wundwissen aneignen sollte – und bis zu welchem Kompetenzniveau. Studien aus mehreren Ländern zeigen, dass die Versorgung chronischer Wunden im medizinischen Basiscurriculum kaum verankert ist.

Ohne klar geregelte Zuweisungspfade bleibt in vielen Fällen unklar, an wen Patient*innen weiterverwiesen werden können, wenn die hausärztlichen oder fachärztlichen Kompetenzen ausgeschöpft sind. Epidemiologische Untersuchungen aus Schweden und Deutschland zeigen, dass die ätiologische Ursache von Wunden häufig nicht diagnostiziert wird – was eine zielgerichtete Therapie erheblich erschwert. Hinzu kommt eine Verzögerung der Diagnose aus zwei Richtungen: Einerseits können Patient*innen den medizinischen Erstkontakt aufschieben – beispielsweise, weil diabetische Fußulzera lange unbemerkt bleiben und oft nur zufällig im Rahmen einer Routinekontrolle entdeckt werden. Andererseits können auch Verzögerungen zwischen verschiedenen Versorgungsinstanzen entstehen. Das Fehlen einer rechtzeitigen oder korrekten Diagnose kann zu einer Verschlechterung der Wundsituation führen und die Heilungsdauer erheblich verlängern. Umgekehrt tragen klar definierte Zuständigkeiten und strukturierte Zuweisungspfade nachweislich dazu bei, Heilungsverläufe zu beschleunigen und Komplikationen wie Amputationen zu vermeiden.

Interprofessionelle Zusammenarbeit bedeutet, dass unterschiedliche Berufsgruppen – etwa aus Medizin, Pflege, Diätologie, Physiotherapie oder Sozialarbeit – gemeinsam zur Versorgung beitragen. Diese Berufe stehen jedoch nicht auf gleicher Hierarchiestufe: Besonders deutlich zeigt sich das Machtgefälle zwischen Medizin und Fachpflege. Während Ärzt*innen formell anordnen und die Pflege ausführt, stößt dieses traditionelle Rollenverständnis im klinischen Alltag der chronischen Wundversorgung zunehmend an Grenzen.

Die Professionalisierung in diesem Bereich wurde maßgeblich von der Pflege angestoßen und geprägt. So entstanden spezialisierte Rollen, die sogenannten Wundmanager*innen. Letztere sind diplomierte Gesundheits- und Pflegefachpersonen mit entsprechender Zusatzqualifikation. Diese pflegerische Spezialisierung wirkt sich auf mehreren Ebenen positiv auf die Wundversorgung aus.

Wie Studien aus Großbritannien und Österreich zeigen, entstehen insbesondere in der Primärversorgung Situationen, in denen das Fachwissen von Wundmanager*innen das der Hausärzt*innen übersteigt – während Letztere dennoch formal für Entscheidungen und Verantwortung zuständig bleiben.

Doch nicht jede Pflegefachkraft ist eine Wundfachperson. In Österreich haben nur 2 Prozent der Pflegefachpersonen eine Fortbildung in Wundmanagement. Zudem ist das Fortbildungsangebot nicht standardisiert. Die Weiterentwicklung des Fortbildungsangebots ist zweifelsohne wichtig, muss aber von politischen Maßnahmen begleitet werden, damit die erworbenen Kompetenzen auch in der Praxis angewandt werden können.

Wie Koordination zustande kommt

Zur Verbesserung der Wundversorgung scheint es zwei Stoßrichtungen zu geben: die Entwicklung und Anwendung von Expert*innenstandards sowie gezielte Maßnahmen zur Organisationsentwicklung.

Die englische Initiative „National Wound Care Strategy Programme 2018–2025“ entwickelte Expert*innenstandards. Auch in Österreich wird aktuell an einem Qualitätsstandard „Management chronische Wunden” gearbeitet. Der praktische Nutzen eines Expert*innenstandards hängt letztlich vom Erfolg seiner Implementierung in die Praxis ab.

Maßnahmen der Organisationsentwicklung zielen darauf ab, der interdisziplinären und interprofessionellen Zusammenarbeit einen strukturierten Rahmen zu geben. Diese Zusammenarbeit kann informell oder formell ausgestaltet sein – etwa wenn einzelne Leistungserbringer*innen gegenseitiges Vertrauen in ihre jeweilige Fachkompetenz aufbauen oder gemeinsam öffentlich als Versorgungseinheit auftreten.

Sie kann innerhalb einer Organisation erfolgen, etwa im Rahmen einer Spitalsambulanz, oder organisationsübergreifend – beispielsweise als Netzwerk mehrerer Leistungserbringer*innen in einem geografisch abgegrenzten Versorgungsraum. Die Kooperation kann regional begrenzt sein oder auf nationaler Ebene skaliert werden.

Die Wundversorgung in Dänemark und Deutschland bietet Beispiele für Kooperationsstrukturen, die erfolgreich überregionale Reichweite entwickelt haben.

Dänemark gilt als Vorreiter im Aufbau einer strukturierten multidisziplinären Versorgung von Menschen mit chronischen Wunden. Das Versorgungssystem ist mehrstufig. Zentral sind zwei spezialisierte nationale Zentren: das „Copenhagen Wound Healing Center“ und das „University Center of Wound Healing“ in Odense. Ergänzt werden diese durch regionale Wundteams, die einerseits die Versorgung koordinieren und andererseits Patient*innen mit komplexen Wunden an die Zentren überweisen. Die Behandlung erfolgt durch multidisziplinäre Teams aus Fachärzt*innen, spezialisierten Pflegepersonen, Podolog*innen, Physiotherapeut*innen und weiteren Gesundheitsberufen. Die kontinuierliche Betreuung durch feste Bezugspersonen trägt wesentlich zur Verbesserung der Behandlungsqualität bei. Auch die Aus- und Weiterbildung ist integraler Bestandteil des Modells: Seit 1997 existiert ein postgradualer Lehrgang zur „Nurse Specialist in Wound Healing“, der später zu einem Diplomkurs erweitert wurde. Ergänzend wurde die interdisziplinäre ärztliche Weiterbildung „Clinical Wound Healing“ etabliert.

In Deutschland entstanden ab den 2000er-Jahren Wundnetze als interdisziplinäre Zusammenschlüsse von Fachpersonen und Einrichtungen. Ziel war es, die Versorgung chronischer Wunden strukturiert, qualitätsgesichert und regional verankert zu organisieren. Ihren Ursprung nahmen viele dieser Netze in der Eigeninitiative engagierter Ärzt*innen und Pflegefachpersonen, die sich zunächst informell, später zunehmend institutionell vernetzten. Laut einer Erhebung von 2014 existierten zu diesem Zeitpunkt 35 aktive Netzwerke. Häufigste Aktivitäten waren Fortbildungen (77 Prozent), Erfahrungsaustausch und Einholung von Zweitmeinungen (je 71 Prozent) und Versorgungsabsprachen (69 Prozent). Die am häufigsten vertretenen medizinischen Fachrichtungen umfassten Gefäßchirurgie, Allgemeinmedizin, Diabetologie, Allgemeinchirurgie und Dermatologie. Wundnetze verstehen sich heute verstärkt als strukturierte Versorgungsplattformen, in denen gemeinsam Standards entwickelt, Rollen definiert und Netzwerkkoordinator*innen benannt werden. Zentrale Aktivitäten eines Wundnetzes sind der Aufbau einer gemeinsamen Kommunikationsplattform, die Ernennung von Patient*innenlots*innen, regelmäßige Fallkonferenzen sowie die verbindliche Dokumentation aller Versorgungsschritte.

Insgesamt zeigen sich in Österreich ähnliche Muster wie im Vereinigten Königreich: Die Versorgung findet vor allem in der Primärversorgung statt, ist vielfach fragmentiert, auf Einzelinitiativen angewiesen und strukturell nicht flächendeckend integriert. Ansätze zur überregionalen Koordination oder strategischen Steuerung der Versorgung befinden sich noch im Aufbau.

In Österreich ist seit den 2010er-Jahren eine zunehmende Professionalisierungsdynamik im Bereich der Wundversorgung zu beobachten, die maßgeblich von der Pflege angestoßen wurde. Unterstützt wurde diese Entwicklung unter anderem durch die Medizinprodukteindustrie, die in engem Austausch mit pflegerischen Fachgruppen agierte. Ein wesentlicher Meilenstein war die gesetzliche Verankerung des Wundmanagements in der GuKG-Novelle 2016 (Gesundheits- und Krankenpflegegesetz). Diese Regelung schuf erstmals eine formale Grundlage für spezialisierte pflegerische Kompetenzen in der Versorgung chronischer Wunden. In der Versorgungspraxis existieren mittlerweile spezialisierte Spitalsambulanzen, die jedoch regional sehr ungleich verteilt sind. Es gibt auch ein Angebot durch freiberufliche Wundmanager*innen, welches jedoch nicht durch die Sozialversicherung refundiert wird.

Koordination als Voraussetzung für Versorgungsoptimierung

Ein auf strukturierter Kooperation basierendes Versorgungsmodell unterstützt eine sachgerechte und kontinuierliche Behandlung. Wie die Beispiele aus Dänemark und Deutschland zeigen, schafft ein stabiles organisatorisches Fundament nicht nur verlässliche Versorgungsstrukturen, sondern auch Voraussetzungen für den Ausbau von Aus- und Weiterbildung sowie für die Entwicklung praxisnaher Forschung.

Zudem lässt sich argumentieren, dass ein funktionierendes Versorgungskonzept eine wichtige Grundlage für den sinnvollen Einsatz telemedizinischer Anwendungen bildet. Ein zentraler Anwendungsbereich ist die fallbezogene Beratung zwischen Leistungserbringer*innen mit unterschiedlicher Spezialisierung oder Kompetenztiefe: So kann etwa die Hauskrankenpflege den fachlichen Rat einer ärztlichen oder pflegerischen Wundexpert*in einholen – oder eine Hausärzt*in sich mit einem*einer Wundmanager*in bzw. einem*einer spezialisierten Fachärzt*in austauschen.

Ein weiterer Einsatzbereich liegt in der Etablierung digital unterstützter Versorgungspfade, durch die Patient*innen in ein integriertes Versorgungsmodell eingebunden werden. Diagnosen und Therapiepläne können digital mit allen beteiligten Berufsgruppen geteilt und koordiniert werden. Auch die Patient*innen selbst können aktiv zur Nachsorge beitragen.

Fazit

Die Versorgung chronischer Wunden stellt nicht nur eine medizinisch-technische Herausforderung dar, sondern auch eine organisatorische. Zentrale Hürden liegen in unklaren Zuständigkeiten, fehlenden Zuweisungspfaden und einer bislang unzureichenden Integration der beteiligten Berufsgruppen. Interdisziplinäre und interprofessionelle Zusammenarbeit ist dabei eine notwendige Voraussetzung für sachgerechte, kontinuierliche Behandlungsverläufe.

Die Pflege hat sich als treibende Kraft bei der Professionalisierung der Wundversorgung erwiesen. Gleichzeitig fehlt es vielerorts an standardisierten Ausbildungen, verlässlicher Finanzierung und institutioneller Verankerung. Ohne organisatorische Strukturen bleibt das vorhandene Fachwissen oft untergenutzt. Expert*innenstandards können hier Orientierung bieten, entfalten ihren Nutzen aber nur dann, wenn sie durch gezielte Maßnahmen zur Organisationsentwicklung gestützt werden – etwa durch koordinierende Netzwerke, gemeinsame Kommunikationsplattformen und klar definierte Rollenverteilungen.

Internationale Beispiele aus Dänemark und Deutschland zeigen, dass ein stabiles organisatorisches Fundament nicht nur die Versorgung verbessert, sondern auch Weiterbildungsangebote und praxisnahe Forschung fördert. Österreich steht hier am Beginn einer systemischen Entwicklung. Erste Impulse – etwa durch gesetzliche Regelungen und einzelne Initiativen – wurden bereits gesetzt, doch die Versorgung bleibt vielfach fragmentiert und auf Einzelengagement angewiesen. Der Aufbau (über-)regionaler Kooperationsstrukturen ist daher eine zentrale Aufgabe für die nächsten Jahre.

Auch digitale Anwendungen wie Telekonsile oder elektronische Versorgungspfade können zur Versorgungsqualität beitragen – allerdings nur dann, wenn sie in ein tragfähiges organisatorisches Konzept eingebettet sind. Technik kann eine bestehende Zusammenarbeit unterstützen, aber keine strukturelle Koordination ersetzen.