3.1 Definition „chronische Wunde”

Die Behandlung von Patientinnen mit chronischen Wunden erfolgt heutzutage in vielen unterschiedlichen Bereichen der Medizin. Sie erfordert die Zusammenarbeit mehrerer medizinischer Fachrichtungen und verschiedener Gesundheitsberufe. Es fehlt aber eine einheitlich akzeptierte Definition des Begriffes „chronische Wunde“.

Entsprechend der aktuellen Definition der Initiative Chronische Wunden (ICW) wird ein Barriereverlust zwischen dem Körper und der Umgebung durch Zerstörung von Gewebe an äußeren oder inneren Körperoberflächen als Wunde bezeichnet.

Hierbei handelt es sich um die Beschreibung eines Symptoms, welchem vielfältige Ursachen zugrunde liegen können.

In der täglichen medizinischen Praxis erfolgt die Einteilung zumeist in akute (plötzlich auftretende, kurzfristige) und chronische Wunden. Als chronisch wird eine Wunde bezeichnet, welche nach acht Wochen nicht abgeheilt ist. Unabhängig von dieser zeitlich orientierten Definition gibt es Wunden, die von Beginn an als chronisch anzusehen sind, da die Behandlung eine Therapie der weiterhin bestehenden Ursache erfordert.

Hierzu gehören beispielsweise:

• das diabetische Fußulcus (DFU), eine tiefe Wunde am Fuß infolge von Diabetes mellitus,
• Wunden bei peripherer arterieller Verschlusskrankheit (pAVK), d. h. bei einer Durchblutungsstörung durch Verengung und/oder Verschluss von Arterien, die meist in den Beinen auftritt,
• Ulcus cruris venosum, also ein offenes Bein durch eine schlechte Funktion der Venen bzw. Veneninsuffizienz,
• Dekubitus, ein Druckgeschwür durch dauerhaftes Liegen oder Sitzen.

Ziel jeder Wundbehandlung ist der vollständige Wundverschluss. Eine akzeptierte Ausnahme stellt die palliative Wundversorgung von Patient*innen mit malignomassoziierten (krebsbedingten) Wunden bei nicht heilbaren Erkrankungen dar. Hierbei stehen die Symptomkontrolle und die Linderung von Beschwerden wie Schmerzen, Geruch oder Nässen im Vordergrund.

International werden jedoch weitere Begriffe wie

• non-healable wounds (nicht heilbare Wunden) und
• maintenance wounds (dauerhaft versorgungsbedürftige Wunden)

unterschieden. Auch hier steht ein kurativer Therapieansatz nicht im Vordergrund der Behandlung.

Im deutschsprachigen Raum sind diese Bezeichnungen noch nicht etabliert. Eine Differenzierung in heilende, schwer heilende und nicht heilbare Wunden würde jedoch eine realistische Zielsetzung im Rahmen der Wundbehandlung vorgeben, welche den Patient*innen und Angehörigen klar kommuniziert werden sollte.

Ursachen und Risikofaktoren

Chronische Wunden stellen zumeist ein sichtbares Zeichen einer zugrunde liegenden Erkrankung dar. Aber auch eine akute Wunde kann in eine chronische Wunde übergehen – zum Beispiel nach einem Trauma.

Die im Folgenden genannten Faktoren spielen eine wichtige Rolle.

Periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK)

Menschen mit einer pAVK leiden unter einer verminderten Durchblutung in den Armen und Beinen. Die Beine sind hiervon deutlich häufiger betroffen als die Arme. Ursächlich ist meist eine Arteriosklerose (Gefäßverkalkung), wobei es zu Verengungen (Stenosen) bzw. Verschlüssen der betroffenen Arterien kommt. Daraus resultiert eine Minderversorgung mit Blut, Sauerstoff und Nährstoffen.

Risikofaktoren für eine pAVK sind:

• Alter,
• Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit),
• genetische Veranlagung,
• arterielle Hypertonie (Bluthochdruck),
• ungesunder Lebensstil (z. B. Rauchen, Bewegungsmangel, schlechte Ernährung, Stress),
• Hypercholesterinämie (erhöhter Cholesterinspiegel im Blut).

Die pAVK der Beingefäße wird anhand der Symptomatik nach Fontaine in vier Stadien eingeteilt:

• Stadium I: keine Beschwerden, oft nur zufällig bei Untersuchungen entdeckt.
• Stadium II: Schmerzen beim Gehen, sog. Claudicatio intermittens („Schaufensterkrankheit“).
• Stadium IIa: Gehstrecke über 200 Meter.
• Stadium IIb: Gehstrecke unter 200 Meter.
• Stadium III: ischämischer Ruheschmerz (Schmerzen in Ruhe durch Durchblutungsmangel)
• Stadium IV: trophische Störungen (Gewebeveränderungen wie Nekrosen, Ulcera, Gangrän).

Chronisch-venöse Insuffizienz (CVI)

Die CVI ist durch eine Störung des venösen Blutflusses gekennzeichnet. Sie entsteht durch Rückfluss des Blutes durch undichte Venenklappen (Reflux), Verengung oder Verschluss der Venen (Obstruktion) oder eine Kombination von beiden.

Ein venöser Reflux kann entstehen durch:

• Insuffizienz der Venenklappen,
• entzündliche Veränderungen der Gefäßwand,
• hämodynamische Besonderheiten, z. B. erhöhter Druck im Venensystem.

Eine Obstruktion entsteht oft durch Blutgerinnsel, z. B. in den tiefen Bein- oder Beckenvenen, was zum postthrombotischen Syndrom führen kann. Eine Kombination aus venösem Reflux und Obstruktion findet sich häufig bei Patient*innen mit venösen Ulzerationen.

Diabetisches Fußsyndrom (DFS)

Mit zunehmender Diabetesdauer nehmen Folgeerkrankungen zu, die meist auf Veränderungen der Blutgefäße beruhen, sogenannte mikro- und makrovaskuläre Veränderungen. Eine dieser Folgeerkrankungen ist das diabetische Fußsyndrom (DFS).

Ulcera (Hautdefekte) oder Nekrosen (abgestorbenes Gewebe) entstehen häufig durch lokale Drucküberlastung, z. B. durch schlecht sitzendes Schuhwerk in Kombination mit einer eingeschränkten Schmerzempfindung, die durch eine Nervenschädigung infolge von Diabetes verursacht wird (diabetische Polyneuropathie, PNP). In mehr als 50 Prozent der Fälle liegt zusätzlich eine relevante pAVK (siehe oben) vor.

Das DFS ist die häufigste Ursache für eine Amputation oberhalb des Fußes, z. B. des Unterschenkels (Majoramputation).

Mechanischer Druck

Anhaltender Druck auf bestimmte Körperstellen – besonders über Knochenvorsprüngen wie Steißbein oder Fersen – erhöht die Wahrscheinlichkeit für einen Dekubitus, d. h. ein Druckgeschwür. Auch Menschen, die im Rollstuhl sitzen, haben ein erhöhtes Risiko.

Immunschwäche

Ein geschwächtes Immunsystem kann die Wundheilung verzögern und chronische Wunden begünstigen. Es gibt:

• primäre Immundefekte (angeborene, genetisch bedingte),
• sekundäre Immundefekte, z. B. durch Unterernährung, HIV, Krebserkrankungen, Autoimmunerkrankungen, immunsystemhemmende Therapien oder eine Entfernung der Milz.

Trauma – Verletzung durch äußere Einwirkung

Traumata führen häufig zu Quetschungen von Weichteilen und Gliedmaßen. Je nach Ausmaß kann es zu offenen Verletzungen kommen, bei denen die Haut und das darunterliegende Gewebe (z. B. Unterhautfettgewebe, Muskeln, Sehnen, Knochen) betroffen sind. Meist wird dabei auch die Durchblutung lokal geschädigt, was die Wundheilung zusätzlich erschwert.

Diagnostik

Die Feststellung der Ursache einer chronischen Wunde ist die Grundlage für eine erfolgreiche Therapie. Sie kann jedoch eine große medizinische Herausforderung sein. In die sehr komplexen Prozesse der Diagnostik und Behandlung dieser Patient*innen sind Fachleute verschiedener medizinischer Berufsgruppen mit unterschiedlichen Ausbildungen involviert.

Die ABCDE-Regel dient als Strukturhilfe für eine individualisierte Diagnostik.

• A [Anamnesis] – Anamnese (Krankengeschichte)
• B [Bacteria] – Bakterien
• C [Clinical] – klinische Untersuchung
• D [Defective vascular system] – Durchblutung
• E [Extras] – Extras

A – Anamnese (Krankengeschichte)

Die systematische Erhebung der Krankengeschichte stellt immer den ersten Schritt dar. Wichtige Punkte sind:

• Befragung sowohl zur aktuellen Wunde als auch zu Wunden in der Vergangenheit,
• Komorbiditäten (Begleiterkrankungen),
• Schmerzbefragung,
• Voroperationen,
• Dauermedikation,
• Gewohnheiten,
• soziales Umfeld,
• Versorgungsumfeld (z. B. gibt es jemanden zum Verbinden?),
• vorhandene Hilfsmittel (z. B. orthopädische Schuhe, Einlagen, spezielle Matratze),
• vorhandenes Verbandsmaterial.

Auch spezielle Hinweise auf bestimmte Wundursachen können durch gezielte Fragen erkannt werden, z. B.:

• CVI: abends „müde, schwere Beine“,
• pAVK: Claudicatio intermittens (Schmerzen beim Gehen),
• Diabetes: Polyneuropathie, fehlende Schmerzen,
• Dekubitus: Immobilität,
• Medikamente: z. B. Hydroxyurea, Phenprocoumon, Sirolimus.

B – Bakterien

Bakterien sind selten die alleinige Ursache für chronische Wunden. Bakterielle Superinfektionen können jedoch zu Komplikationen führen, z. B.:

• Erysipel (Wundrose),
• Phlegmone (tiefe, eitrige Entzündung),
• Osteomyelitis (Knochenentzündung).

Ein Abstrich für ein Screening auf multiresistente Erreger (MRE) ist wichtig, da bei einem Nachweis besondere Hygienemaßnahmen erforderlich sind.

C – klinische Untersuchung

Bei der klinischen Untersuchung sind sowohl der Ort (Lokalisation) der Wunde als auch die Beschaffenheit des Wundrandes und der Wundumgebung entscheidend, da sie Hinweise auf die Ursache oder mögliche Komplikationen (z. B. akute Entzündung, akute Durchblutungsstörung) geben können.

Typische Lokalisationen chronischer Wunden sind:

• CVI: innen am Knöchel (Malleolus medialis),
• pAVK: Zehen,
• Diabetes: Fußballen, Zehen,
• Dekubitus: Kreuzbein (Steißbein), Fersen,
• Ulcus hypertonicum: Außenseite des Unterschenkels,
• Necrobiosis lipoidica: Schienbein, Fußrücken,
• Thrombangiitis obliterans: Zehen,
• Sklerodermie: Fingerkuppen.

D – Durchblutung

Zur Abklärung der Durchblutungssituation wird sowohl das venöse (Blutrückfluss zum Herzen) als auch das arterielle Gefäßsystem (Blutversorgung vom Herzen) untersucht.

Die arterielle Diagnostik der unteren Extremitäten beginnt mit dem Tasten der Fußpulse (Articolatio tibialis anterior und Articolatio dorsalis pedis). Zudem sollte immer auch dopplersonografisch der Knöchel-Arm-Index (ankle-brachial index [ABI]) bestimmt werden. Ein ABI-Wert kleiner als 0,9 gilt als beweisend für das Vorliegen einer relevanten peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (pAVK). In diesem Fall soll eine weiterführende Diagnostik beispielsweise mittels Duplexsonografie oder Bildgebung wie Computertomografie(CT)- oder Magnetresonanztomografie(MRT)-Angiografie durchgeführt werden.

Die Basisdiagnostik bei Verdacht auf eine chronisch-venöse Insuffizienz (CVI) beinhaltet die direktionale Dopplersonografie oder besser eine farbcodierte Duplexsonografie der Beinvenen. Ergänzt werden kann die Venendiagnostik durch funktionelle Untersuchungsverfahren wie beispielsweise die Lichtreflexionsrheografie. Dabei handelt es sich um eine Untersuchung der Rückflussgeschwindigkeit des Blutes mit Infrarotlicht.

E – Extras

Wenn mit der Basisdiagnostik keine eindeutige Ursache gefunden werden kann, sind weiterführende Verfahren notwendig (vgl. Tabelle 1).

Therapie

Die Behandlung chronischer Wunden ist vielschichtig und zeitaufwendig. Sie erfordert die Zusammenarbeit verschiedener medizinischer Fachbereiche und Berufsgruppen (ein interdisziplinäres und multiprofessionelles Team). Im Mittelpunkt stehen immer die Patient*innen (vgl. Abb. 1).

Für eine erfolgreiche Therapie müssen

• die Ursachen erkannt und behandelt werden (z. B. Durchblutungsstörung, Diabetes) und
• Störfaktoren wie Druck, Infektion oder abgestorbenes Gewebe beseitigt werden.

Parallel erfolgt die stadiengerechte Lokaltherapie, d. h. die der Wundphase angepasste örtliche Behandlung.

Die Vorbereitung des Wundbetts ist essenziell, um eine chronische Wunde in eine aktive, d. h. heilende Wunde zu überführen. Dabei werden abgestorbenes Gewebe, Fremdkörper, Beläge und Detritus (Zelltrümmer) bis zu einer intakten anatomischen Struktur abgetragen. Dies erfolgt meist durch chirurgisches Débridement (operative Reinigung der Wunde). Die Wundreinigung ist Voraussetzung für eine optimale Wundbeurteilung, welche die Grundlage für einen Heilungserfolg ist.

Man unterscheidet zwei Arten der Wundreinigung:

• die aktive periodische Wundreinigung (APW): gezielte, wiederholte mechanische Wundreinigung beim Verbandswechsel,
• die passive periodische Wundreinigung (PPW): beabsichtigter fortlaufender Reinigungsprozess ohne Zerstörung des intakten Granulationsgewebes, welcher unter dem Sekundärverband stattfindet (enzymatisch, autolytisch, biochirurgisch, osmotisch).

Nach der Entfernung von nekrotischem Gewebe wird versucht, in eine granulierende Wunde überzugehen. Das MOIST-Konzept ist eine Methode zur Wundversorgung, bei der fünf wichtige Punkte beachtet werden (vgl. Tabelle 2):

Das Konzept hilft, Wunden effektiv und schonend zu behandeln, damit sie schneller heilen.

In chronischen Wunden finden sich im Exsudat (der Wundflüssigkeit) auch heilungshemmende Substanzen, weshalb die richtige Wahl der Wundauflage besonders wichtig ist. Für die praktische Umsetzung einer modernen, feuchten Wundbehandlung wird für einen Großteil der Patient*innen mit chronischen Wunden die Anwendung von Verbandsstoffen empfohlen. Es existiert allerdings nicht die für jede Wunde optimale Wundauflage. Um die richtige Auswahl zu treffen, bedarf es der Erfahrung mit dem Produkt, der Kenntnis über die Wundheilungsphasen und eines stadiengerechten Einsatzes.

Moderne Verbandsmaterialien müssen viele Anforderungen erfüllen:

• geringe Kosten,
• Anpassbarkeit an verschiedene Körperformen,
• einfache Anwendung,
• Aufnahme von überschüssigem Exsudat und Giftstoffen (auch unter Kompressionsverbänden),
• Erhalt eines feuchten Milieus und Schutz vor Austrocknung,
• Schaffung eines Milieus, welches die Entwicklung des Granulationsgewebes und die Gefäßneubildung fördert,
• Aufrechterhaltung einer optimalen Temperatur für den Zellstoffwechsel,
• Schutz vor Bakterien zur Vermeidung von (Sekundär-)Infektionen,
• schmerzfreies Entfernen, ohne Heilungsgewebe zu beschädigen.

Schmerztherapie

Die Belastung durch Schmerzen ist häufig enorm, sowohl auf körperlicher als auch auf seelischer Ebene. Bei vielen Patient*innen führt dies zur Chronifizierung, was bedeutet, dass der Schmerz anhaltend und dauerhaft wird. Zwischen biologischen, psychischen und sozialen Faktoren bestehen komplexe Wechselwirkungen. Das biopsychosoziale Schmerzkonzept berücksichtigt all diese Faktoren.

Wichtige Ziele der Schmerztherapie sind:

• schmerzfreie Verbandswechsel,
• Verbesserung der Lebensqualität,
• Wiederherstellung der Mobilität.

Auch ein erholsamer Schlaf wird durch eine gute Schmerzbehandlung gefördert.

Die Behandlung umfasst:

• systemische Therapie (Medikamentengabe im ganzen Körper), z. B. nach dem WHO-Stufenschema (standardisiertes Vorgehen bei Schmerzmedikation),
• nicht medikamentöse Verfahren, wie:
• Autogenes Training (Entspannungsverfahren),
• Akupressur (Druckbehandlung bestimmter Körperpunkte),
• Atemtechniken.

Auch andere Maßnahmen tragen zur Schmerzlinderung bei, darunter:

• Entstauungstherapie bei Ödemen (Reduktion von Spannungsschmerz),
• Druckentlastung und
• die Auswahl der geeigneten Wundauflage.

(Rezidiv-)Prophylaxe

Die gezielte Vorbeugung chronischer Wunden gehört zu jeder guten Wundbehandlung dazu. Sie beginnt bereits während der Heilung und lässt sich durch Patient*innen-Schulungen wirksam unterstützen. Diese vermitteln den Betroffenen verständlich, worum es bei ihrer Erkrankung geht, welche Risikofaktoren bestehen und wie sie aktiv vorbeugen können. Wer gut informiert ist, kann im Alltag besser auf seine Gesundheit achten und das Risiko für neue Wunden senken.

Damit sich die Haut vollständig regenerieren kann, sollten Betroffene die Wunde so lange abdecken, bis sich eine neue, gesunde Haut gebildet hat. Auch danach empfiehlt es sich, den Verband noch etwa zwei Wochen zum Schutz weiterzutragen.

Ärzt*innen übernehmen eine wichtige Rolle in der Vorbeugung: Sie führen am besten alle drei Monate Kontrolluntersuchungen durch. Dabei prüfen sie den Hautzustand und kontrollieren Hilfsmittel wie Kompressionsstrümpfe, orthopädische Schuhe oder spezielle Einlagen.