Verfasser:	Wien, ______________________
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Mit EUR 3,90 Bundesgebühr
zu vergebühren!

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Bauvorhaben:
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(Gegenstand)
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(Adresse)
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(Bauwerber)
Für das oben angeführte Bauvorhaben wird um die Erteilung der Baubewilligung angesucht.
Dem Ansuchen sind Einreichpläne, verfasst von _________________________________________________________,
Plan Nr. . ________________________ Plandatum ________________________ sowie weitere Unterlagen beigelegt.
Bestätigung nach § 70a BO
Ich bestätige,
•	dass ich weder zum/r Bauwerber/in noch zum/r Planverfasser/in in einem Dienst- oder Organschaftsverhältnis stehe,
•	dass die Baupläne und vorgelegten Unterlagen unter Einhaltung der öffentlich-rechtlichen Bauvorschriften verfasst sind und
•	dass keine im § 70a Abs. 1 BO genannten Ausschließungsgründe vorliegen.
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	Unterfertigung
	(Ziviltechniker/in
	mit Rundsiegel)